DENTARMONIA
Studio Dentistico
Via Ravennate 979 – Cesena (FC)
0547 632377
327 7609577
[email protected]
LIBERATORIA PER LA PUBBLICAZIONE DI IMMAGINI, VIDEO O ALTRO MATERIALE
Il/la sottoscritto/a Paziente _________________________________, nato/a a _________, il ______, residente in ______, C.F. _________, in nome proprio e per proprio conto, ovvero, qualora il predetto Paziente sia un minore, legalmente rappresentato dall’esercente la potestà genitoriale sul minore, anche in nome e per conto anche dell’altro genitore debitamente informato/a e consenziente, cliccando le seguenti caselle,
□ Dichiaro
□ Non dichiaro
di essere debitamente informato/a e consenziente e di aver preso atto dei seguenti riferimenti normativi: a) Art. 961.633/1941 — (Protezione del diritto d’autore e di altri diritti connessi al suo esercizio): a)“Il ritratto di una persona non può essere esposto, riprodotto o messo in commercio senza il consenso di questa […] o del tutore legale”; b) Art 10 c.c. (Abuso dell’immagine altrui) — “Qualora l’immagine di una persona o dei genitori, del coniuge o dei figli sia stata esposta o pubblicata fuori dei casi in cui l’esposizione e la pubblicazione è dalla legge consentita, ovvero con pregiudizio al decoro o alla reputazione della persona stessa o dei detti congiunti, l‘autorità giudiziaria, su richiesta dell’interessato, può disporre che cessi l‘abuso, salvo il risarcimento dei danni”; c) Art.4 n.1 GDPR – E’ «dato personale» qualsiasi informazione…. riguardante uno o più elementi caratteristici della sua identità fisica».
Considerando che ex n.51 GDPR – Fotografie … rientrano nella definizione di dati biometrici… (dunque con trattamento soggetto a consenso) soltanto quando trattate attraverso un dispositivo tecnico specifico che consente l’identificazione univoca o l’autenticazione di una persona fisica, con la presente
□ AUTORIZZA
□ NON AUTORIZZA
l’uso, la riproduzione e la pubblicazione con ogni mezzo tecnico delle immagini, riferite a me medesimo o al suddetto minore, riprese a mezzo dell’applicazione denominata “APP. 1” da Dentarmonia S.r.l., con sede legale in Cesena (FC), via Ravennate n. 979, P.IVA 04421530405, iscritta al Registro delle Imprese di Forlì-Cesena al n. FO 410835, che può essere contattata via mail all’indirizzo [email protected], alla pubblicazione, a titolo gratuito, di dati e immagini fotografiche, in cui compare il/la sottoscritto/a o il minore, per il relativo utilizzo nell’ambito pubblicitario, editoriale e in conferenze medico/odontoiatriche. In tale prospettiva le foto potranno essere pubblicate, a titolo gratuito, sul siti www.dentarmonia.com o sugli stampati editi dalla Dentarmonia S.r.l..
In qualsiasi momento sarà possibile richiedere la rimozione dal sito di dati e fotografie, inviando una e-mail all’indirizzo [email protected].
La presente autorizzazione non consente l’uso dell’immagine in contesti che pregiudichino la dignità personale di me medesimo o del minore, il suo decoro e comunque per uso e/o fini diversi da quelli sopra indicati.
Il sottoscritto a conferma di non aver nulla a pretendere in ragione di quanto sopra indicato e di rinunciare irrevocabilmente ad ogni diritto, azione o pretesa derivante da quanto sopra autorizzato.
In nessun caso sarà preteso il risarcimento di eventuali danni morali e materiali causati da soggetti terzi o derivati da utilizzi non previsti dalla presente liberatoria.
La presente autorizzazione è da ritenersi valida per anni dieci.
.
______, lì ______/______/ 201___
Firma leggibile del Paziente/Firma dell’esercente la potestà sul Paziente minore
_________________________________
DENTARMONIA
Studio Dentistico
Via Ravennate 979 – Cesena (FC)
0547 632377
327 7609577
[email protected]
Informativa ai sensi dell’art. 13 del Regolamento europeo 679/2016
1. INTRODUZIONE
Dentarmonia S.r.l., con sede legale in Cesena (FC), via Ravennate n. 979, P.IVA 04421530405, iscritta al Registro delle Imprese di Forlì-Cesena al n. FO 410835, che può essere contattata via mail all’indirizzo [email protected], tratterà i dati personali forniti dai pazienti che usufruiscono dei servizi odontoiatrici erogati presso lo Studio Dentistico Dentarmonia («Pazienti») in connessione con un contratto di prestazione d’opera professionale, a meno che non sia fornita nel contesto degli stessi una diversa informativa sul trattamento dei dati personali.
2. A CHI E A CHE COSA SI APPLICA QUESTA INFORMATIVA PRIVACY?
Dentarmonia è il titolare del trattamento con riferimento ai dati personali, ottenuti dai Pazienti, che vengono trattati nel rispetto dei termini di questa Informativa e della normativa applicabile («Titolare del trattamento»). Conseguentemente questa Informativa si applica a tutti i Pazienti.
3. CHE TIPO DI DATI PERSONALI DEI PAZIENTI SONO RACCOLTI DAL TITOLARE DEL TRATTAMENTO?
Il Titolare del trattamento raccoglie le seguenti categorie di dati personali:
a) nome, cognome, sesso, dettagli di contatto (e-mail, numero di telefono, indirizzo di residenza, indirizzo di fatturazione);
b) luogo e data di nascita;
c) codice fiscale;
d) documento d’identità (carta d’identità, passaporto, o patente);
e) dati bancari (dettagli carta di credito o dettagli conto corrente);
f) dati relativi allo stato di salute;
g) dati biometrici quali le foto, impronte e scansioni digitali delle arcate dentarie, anche a mezzo di applicazioni digitali;
h) dati genetici.
4. COME VENGONO UTILIZZATI I DATI PERSONALI DEI PAZIENTI? QUALI SONO LE BASI LEGALI DEL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI EFFETTUATO DAL TITOLARE DEL TRATTAMENTO?
I dati dal Paziente, anche laddove forniti in nome e per conto di un minore, saranno trattati solo per le seguenti finalità:
a) i dati relativi allo stato di salute, i dati biometrici quali le foto, le impronte e le scansioni digitali delle arcate dentarie, e i dati genetici, saranno utilizzati per l’erogazione delle prestazioni sanitarie (visite specialistiche, approfondimenti strumentali ai fini di diagnosi, trattamenti e terapie) e per ogni altra attività necessaria all’esecuzione di tali prestazioni e degli adempimenti da esse derivanti. La base di trattamento è l’art. 9 lett. h) del Regolamento (UE) 2016/679 («Regolamento Privacy»). Il rifiuto al trattamento di questi dati non permette l’erogazione della prestazione sanitaria.
b) i dati fiscali, anagrafici e di contatto saranno utilizzati per la fatturazione e per l’assolvimento di tutti gli altri adempimenti amministrativi, burocratici, fiscali e per lo svolgimento di tutte le attività aziendali in genere, inerenti al rapporto in essere. I dati potranno essere trattati per il richiamo degli appuntamenti, invio di SMS ed ogni altra attività finalizzata alla migliore organizzazione del servizio odontoiatrico. Questi dati vengono raccolti sulla base di un nostro obbligo legale in quanto necessari per l’esecuzione del contratto di prestazione d’opera professionale. La base di trattamento è art. 6.1. lett. b) e c) del Regolamento Privacy. Il rifiuto al trattamento di questi dati non permette l’erogazione della prestazione sanitaria.
c) i dati anagrafici e di contatto saranno utilizzati per l’invio di comunicazioni/informative sulle attività dello Studio (a mezzo di posta cartacea, telefonata con operatore, SMS, e-mail). In questo caso («Finalità di Marketing»), il trattamento è facoltativo. Qualora il Paziente neghi il suo consenso non riceverà comunicazioni commerciali. In qualsiasi momento, il Paziente potrà revocare i consensi eventualmente prestati secondo le modalità di cui alla successiva Sezione 8 della presente Informativa Privacy.
5. COME IL TITOLARE DEL TRATTAMENTO TRATTA I DATI PERSONALI DEI PAZIENTI?
I dati personali dei Pazienti possono essere trattati con strumenti manuali o informatici, idonei a garantirne la sicurezza, la riservatezza e ad evitare accessi non autorizzati, diffusione, modifiche e sottrazioni dei dati grazie all’adozione di adeguate misure di sicurezza tecniche, fisiche ed organizzative.
6. CHI PUÒ AVERE ACCESSO AI DATI PERSONALI DEI PAZIENTI?
I dati personali dei Pazienti possono essere trasferiti alle seguenti categorie di destinatari, situati all’interno e, entro i limiti di cui alla Sezione 7 di seguito, al di fuori dell’Unione europea:
a) assistenti di studio odontoiatrico;
b) igienisti dentali;
c) collaboratori odontoiatri e/o medici;
d) collaboratori amministrativi;
e) consulenti commerciali;
d) consulenti contabili, amministrativi e legali;
e) fornitori, anche di servizi informatici e/o digitali a mezzo dei quali verrà svolta la valutazione dei dati biometrici;
f) banche ed istituti di emissione di carte di credito;
g) società del gruppo di cui è parte il Titolare del trattamento;
h) soggetti ed autorità il cui diritto di accesso ai dati personali dei Pazienti è espressamente riconosciuto dalla Legge, da Regolamenti o da Provvedimenti emanati dalle autorità competenti;
i) potenziali acquirenti del Titolare del trattamento ed entità risultanti dalla fusione, scissione o ogni altra forma di trasformazione riguardante il Titolare del trattamento;
Per le Finalità di Marketing di cui sopra, i dati personali dei Pazienti possono essere trasferiti alle seguenti categorie di destinatari, situati all’interno e, entro i limiti di cui alla Sezione 7 di seguito, al di fuori dell’Unione europea:
a) terzi fornitori di servizi di assistenza e consulenza per il Titolare del trattamento con riferimento alle attività di invio delle comunicazioni commerciali;
b) società del gruppo di cui è parte il Titolare del trattamento.;
c) potenziali acquirenti del Titolare del trattamento ed entità risultanti dalla fusione, scissione o ogni altra forma di trasformazione riguardante il Titolare del trattamento;
d) soggetti ed autorità il cui diritto di accesso ai dati personali dei Pazienti è espressamente riconosciuto dalla Legge, da Regolamenti o da Provvedimenti emanati dalle autorità competenti.
I destinatari, a seconda delle circostanze, tratteranno i dati personali in qualità di titolari, responsabili o incaricati del trattamento.
I responsabili esterni del trattamento nominati dal Titolare del trattamento sono reperibili, su richiesta, contattando via mail l’indirizzo [email protected].
7. I DATI PERSONALI DEI PAZIENTI VENGONO TRASFERITI ALL’ESTERO?
I dati personali dei Pazienti potranno essere liberamente trasferiti fuori dal territorio nazionale a Paesi situati nell’Unione europea. Con riferimento ai trasferimenti al di fuori del territorio dell’Unione europea verso Paesi non considerati adeguati dalla Commissione europea, il Titolare del trattamento adotta le misure di sicurezza adatte ed appropriate per proteggere i dati personali dei Pazienti. Conseguentemente l’eventuale trasferimento dei dati dei Pazienti in Paesi situati al di fuori dell’Unione europea avverrà, in ogni caso, nel rispetto delle garanzie appropriate e opportune ai fini del trasferimento stesso, come le clausole contrattuali tipo di protezione dei dati, ai sensi della normativa applicabile e in particolare degli articoli 45 e 46 del Regolamento Privacy.
8. QUALI SONO I DIRITTI DEI PAZIENTI RIGUARDO I LORO DATI PERSONALI?
Il Paziente può, in ogni momento e gratuitamente, mandando una mail all’indirizzo [email protected]., esercitare i seguenti diritti:
a) ottenere dal Titolare del trattamento la conferma dell’esistenza o meno di dati che lo riguardano ed essere informato circa il contenuto e la fonte dei dati, verificarne l’accuratezza e richiederne l’integrazione, aggiornamento o modifica;
b) ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati eventualmente trattati in violazione della Legge applicabile;
c) opporsi in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento;
d) revocare, in qualsiasi momento, il consenso al trattamento dei dati (in relazione ai trattamenti per cui tale consenso è eventualmente necessario), senza che ciò pregiudichi in alcun modo la liceità del trattamento basato sul consenso prestato prima della revoca;
e) chiedere al Titolare del trattamento la limitazione del trattamento dei propri dati personali qualora: il Paziente contesti l’esattezza dei propri dati personali, per il periodo necessario al Titolare del trattamento per verificare l’esattezza di tali dati; il trattamento sia illecito e il Paziente si opponga alla cancellazione dei propri dati personali e chieda invece che ne sia limitato l’utilizzo; benché il Titolare del trattamento non ne abbia più bisogno ai fini del trattamento, i dati siano necessari al Paziente per l’accertamento, l’esercizio o la difesa di un diritto in sede giudiziaria; il Paziente si sia opposto al trattamento ai sensi dell’articolo 21, paragrafo 1, del Regolamento Privacy in attesa della verifica in merito all’eventuale prevalenza dei motivi legittimi cogenti per continuare il trattamento.
f) opporsi al trattamento dei propri dati personali;
g) chiedere la cancellazione dei dati personali che lo riguardano senza ingiustificato ritardo;
h) ricevere una copia in formato elettronico dei propri dati personali, laddove il Paziente voglia trasferire i dati personali che lo riguardano a sé stesso o ad un diverso fornitore di servizi, nelle ipotesi in cui il Titolare del trattamento effettui il trattamento dei dati personali sulla base del consenso del Paziente o sulla base della circostanza che il trattamento è necessario per la fornitura dei Servizi ed i dati personali sono trattati attraverso strumenti automatizzati;
i) proporre un reclamo al Garante per la Protezione dei Dati Personali (www.garanteprivacy.it).
Il responsabile della protezione dei dati personali non è stato nominato dal Titolare del trattamento in quanto la nomina non è obbligatoria nella fattispecie descritta dalla presente informativa. Si rappresenta, infatti, che ai sensi dell’articolo 37 del Regolamento Privacy, i titolari del trattamento e i responsabili dovranno nominare un responsabile della protezione dei dati ogniqualvolta: a) il trattamento sia effettuato da un’autorità, un organismo ovvero un ente pubblico; b) le attività principali del titolare del trattamento e del responsabile del trattamento richiedano il monitoraggio regolare e sistematico degli interessati su larga scala; c) le attività principali del titolare del trattamento o del responsabile del trattamento consistono nel trattamento, su larga scala, di categorie particolari di dati personali di cui all’articolo 9 (Trattamento di categorie particolari di dati personali) o di dati relativi a condanne penali e a reati di cui all’articolo 10 (Trattamento dei dati personali relativi a condanne penali e reati).
9. TERMINI DI CONSERVAZIONE DEI DATI APPLICABILI AI PAZIENTI
I dati personali dei Pazienti saranno conservati per il periodo di tempo necessario per il perseguimento delle finalità per cui tali dati sono stati raccolti, come affermato in questa Informativa. In ogni caso i seguenti termini di conservazione si applicheranno con riferimento ai trattamenti dei dati personali dei Pazienti per le finalità riportate di seguito:
a) i dati relativi alle prestazioni sanitarie erogate, sono conservati per il tempo previsto dalla normativa sanitaria e dai tempi di conservazione idonei per garantire l’eventuale tutela della struttura in tema di Responsabilità Sanitaria;
b) i dati per l’invio di comunicazioni e informative della struttura sono conservati sino a cancellazione dell’interessato, causata dalla revoca del consenso.
10. MODIFICHE E AGGIORNAMENTI
La presente Informativa è aggiornata al giorno 25 Maggio 2018 e può essere soggetta a modifiche ed integrazioni, anche quale conseguenza dell’applicabilità del Regolamento Privacy e di eventuali successive modifiche e/o integrazioni normative che saranno prontamente disponibili sul sito www.dentarmonia.com.
I Pazienti potranno visionare il testo dell’Informativa costantemente aggiornata sul sito internet www.dentarmonia.com.
Cesena, __/__/___
***
Il/la sottoscritto/a Paziente _________________________________, nato/a a _________, il ______, residente in ______, C.F. _________, in nome proprio e per proprio conto, ovvero, qualora il predetto Paziente sia un minore, legalmente rappresentato dall’esercente la potestà genitoriale sul minore, anche in nome e per conto anche dell’altro genitore debitamente informato/a e consenziente, cliccando le seguenti caselle, cliccando le seguenti caselle,
▢ Dichiaro
▢ Non Dichiaro
di aver preso visione dell’informativa di cui all’articolo 13 del Regolamento Privacy e riconosciuto che il trattamento dei miei dati personali o di quelli delle persone rappresentate è effettuato per dare esecuzione ad adempimenti di natura amministrativa e fiscale strettamente connessi con la prestazione sanitaria richiesta non necessitano del mio consenso 6.1. lett. b) e c) del Regolamento Privacy,
▢ rilascio il consenso al trattamento dei dati per le Finalità di Marketing
▢ non rilascio il consenso al trattamento dei dati Finalità di Marketing.
Firma leggibile del Paziente/Firma dell’esercente la potestà sul Paziente minore
_________________________________
